Privátna gynekologická - pôrodnická ambulancia

Novinky


Možnosť objednať sa telefonicky na 4D ultrazvuk aj pre neregistrovanýé pacientky.

Príjmanie nových pacientiek

Vykonávanie prietokov v 36 týždni tehotenstva s určením predpokladanej hmotnosti plodu

Osveta

Preventívne prehliadky

Hoci ani moderná medicína nepozná liek na všetky ochorenia, celkom určite môže potvrdiť, že jedným z najúčinejších, najbezpečnejších a zároveň najlacnejších liekov je prevencia. Väčšina z nás hovorí o zdraví ako o priorite. Štatistiky však naznačujú čosi iné. Myslite na svoje zdravie!

 

Preventívna gynekologická prehliadka

 

Každá žena jedenkrát ročne po dovŕšení 18. roku života, alebo od prvého tehotenstva by mala absolvovať preventívnu gynekologickú prehliadku.
Preventívna prehliadka zahŕňa komplexné gynekologické vyšetrenie vrátane odborného poradenstva. Dôležitou súčasťou prehliadky je skríning rakoviny krčka maternice a prsníka. Skríning rakoviny krčka maternice sa realizuje u žien vo veku od 23 do 64 rokov, prvé dva odbery cytológie sa robia v ročnom intervale. V prípade negativity týchto dvoch cytologických výsledkov sa pokračuje v 3 ročnom intervale do veku 64 rokov. Uvedená periodicita platí aj v prípade, že sa skríning začal neslôr ako v 23. roku života. Skríning sa vo veku 64 rokov ukončí, ak budú posledné 3 cytologické nálezy negatívne.
Druhým nemenej dôležitým preventívnym vyšetrením je skríning rakoviny prsníka jedenkrát za 2 roky u žien vo veku 40-69 rokov.

Rakovina krčka maternice ročne zabije približne 200 Sloveniek, ďalších 600 ochorie. Preventívne vyšetrenie, ktoré by odhalilo toto ochorenie, ignoruje takmer 80 percent Sloveniek.

Je rakovina krčka maternice v porovnaní s inými onkologickými ochoreniami až taká nebezpečná?

Rakovina krčka maternice je druhým najčastejším nádorovým ochorením u žien a treťou najčastejšou príčinou ich úmrtia na svete. Ide o mimoriadne závažné ochorenie. Každý rok diagnostikujú toto ochorenie vyše pol miliónu žien na svete, takmer 600 z nich je Sloveniek.
Dvesto našich žien podľahne každý rok, a zbytočne. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je Slovensko na prvom mieste vo svete vo výskyte rakoviny krčka maternice u päťdesiatničiek. Zdravie by malo byť pre každého priorita a preventívna prehliadka je najlacnejšia forma, najjednoduchšia, najmenej bolestivá, najbezpečnejšia. Ženu to nestojí žiadnu námahu, len príde k lekárovi a ten ju vyšetrí.

Čo túto rakovinu spôsobuje?

Karcinóm krčka maternice je spôsobený infekciou ľudským papilomavírusom, tzv. HPV. Ten sa prenáša pri pohlavnom styku alebo intímnom kontakte s infikovanou kožou vonkajších pohlavných orgánov a konečníka. Príčinou je i časté striedanie partnerov, oslabená imunita a samozrejme genetika.

Často sa u Vás v ambulancii stretávate s HPV infekciou?

Áno, ten záchyt je vyšší, a práve preventívna prehliadka slúži na jeho skoré zachytenie. Veková hranica sa posúva stále nižšie, dnes niektoré dievčatá začínajú pohlavne žiť v 16 rokoch.

Koľko percent Vašich pacientok chodí pravidelne, každý rok na preventívnu prehliadku?

Zhruba okolo tých 45 až 50%. Poisťovne v rámci SR uvádzajú okolo 40%.

Čím je podľa Vás podmienená vyššia návštevnosť u Vás ako je priemer?

Tým, že pacientky poučím, pri každej návšteve pripomeniem, že prečo by prehliadku mala absolvovať. Väčšinou mám mladšie ženy, ktoré užívajú antikoncepciu, viac o seba dbajú, dodržiavajú režim. Staršie ženy to dodržiavajú menej, pretože ony si myslia, že keď nemajú ťažkosti, lekára vyhľadávať nemusia.

Čo hrozí ženám, keď neprídu 3 roky alebo aj dlhšie na preventívnu prehliadku?

Rakovina sa vyvíja dlhšie obdobie, nie je to zo dňa na deň. Spočiatku vôbec nebolí a nemá viditeľné príznaky. Vyvíja sa cez predrakovinové štádiá, ktoré sa dajú práve dôležitou preventívnou prehliadkou zachytiť. Keď žena nepríde na cytológiu, hoci sa cíti v poriadku, to neznamená, že sa nič nedeje, zmeny v jej tele môžu prebiehať.

Ak má žena nejaké viditeľné príznaky, značí to vyššie štádium tejto choroby?

Áno, ak má bolesti, alebo nejaké príznaky ako krvácanie mimo menštruácie, alebo krvácanie po pohlavnom styku, už je to prejav vyššieho stupňa nádorového ochorenia.

Čiže na to, aby som nedostala rakovinu krčka maternice, stačí pravidelná gynekologická prehliadka a cytológia?

Áno. Ženy si môžu dokonca vybrať, či absolvujú bežnú cytológiu, ale LBC, čiže Liquid–Based cytológiu, čo je najmodernejšia a najpresnejšia metóda na svete. Odber buniek z krčka maternicu je technicky rovnaký, ale pri LBC sú výsledky cytológie presnejšie, bunky sa pekne oddelia a vystrú a patológovi v laboratóriu sa mikroskopický preparát lepšie hodnotí. Z jednej LBC vzorky môžeme vyšetriť aj iné ochorenia, ako napríklad HPV, Herpes simplex vírus alebo prítomnosť niektorých patologických mikroorganizmov. To šetrí čas mne aj mojim pacientkam. Dámy tak majú väčšiu pohodu a hlavne to urýchľuje diagnostiku. Z bežnej cytológie nedokážeme urobiť viac vyšetrení naraz.

Máte nejaké informácie, ako to je vo svete?

Metódu LBC uprednostňuje až 90% lekárov v USA, takisto je populárna vo Veľkej Británii, Škótsku, Írsku, Švajčiarsku či Nemecku. No a práve v týchto krajinách zomiera na rakovinu krčka maternice až o polovicu menej žien ako u nás. V Švajčiarsku tejto forme rakoviny podľahne dokonca až o 75% žien menej ako na Slovensku. Na Slovensku, ako som už spomínal, sme na tom s prevenciou a výskytom oveľa horšie v porovnaní s vyspelými západnými štátmi.

Čítajte viac: http://trencin.sme.sk/c/6545138/dvesto-zbytocnych-umrti-rocne.html#ixzz2IQIJLJnF

 

Preventívna starostlivosť v materstve


Preventívna starostlivosť v materstve sa vykonáva u tehotných žien raz mesačne počas tehotenstva a raz do šesť týždňov po pôrode.
Kompletná preventívna prehliadka zahŕňa podrobnú anamnézu a celkové fyzikálne vyšetrenie vrátane zistenia výšky, hmotnosti, krvného tlaku a pulzu. Pri vyšetrení brucha a pánvy lekár stanoví veľkosť maternice, vyšetrí kostenú pánvu na symetriu a primeranosť, vyšetrí krčok maternice a od 6. týždňa vyšetruje aj ozvy plodu.
Súčasťou preventívnej starostlivosti v materstve sú aj:

  • určené laboratórne vyšetrenia moču, krvi, krvnej skupiny a Rh faktora,
  • určené špeciálne vyšetrenia podľa potreby, vzhľadom na zdravotný stav tehotnej ženy alebo plodu.

 

 

Tehotenstvo

Tehotenstvo počítame na 10 lunárnych mesiacov t. j 40 týždňov. V treťom mesiaci, t.j. od. 8 do 12 týždňa tehotenstva, je nutné vykonať najneskôr prvé vyšetrenie tehotnej, zaznamenať počiatočnú hmotnosť tehotnej, vyšetriť krvný tlak a moč chemicky na bielkovinu, hnis a cukor, odoslať moč na kultivačné vyšetrenie.

Realizovať vaginálne vyšetrenie a určenie veľkosti tehotnej maternice, kde výška maternice dosahuje okraj lonovej kosti. Nasleduje vykonanie mikroskopického vyšetrenia krčku maternice v pošvových zrkadlách s odber onkologickej cytológie.

Realizované laboratórne vyšetrenia – odber krvi na HIV, syphilis, žltačka typu B, vyšetrenie krvného obrazu, protilátok na toxoplazmózu a rubeolu, vyšetrenie krvnej skupiny a pri negatívnom Rh faktore aj Rh protilátok a zaznamenané výsledky zaznamenať do založenej tehotenskej knižky, kde sú uvedené aj údaje o predchádzajúcich graviditách, prekonaných ochoreniach, operáciach a celkovom zdravotnom stave ženy.

Dôležitý je údaj o poslednej menštruácii, alebo deň počatia podľa ktorého sa vypočíta predpokladaný termín pôrodu a počítajú sa týždne prebiehajúcej tehotnosti.

U žien prvýkrát tehotných je dôležité zmerať rozmery panve pelvimetrom, so zhodnotením priestrannosti pôrodných ciest.

Ultrazvukové vyšetrenie v prvom trimestri má nenahraditeľnú úlohu, môžeme ho vykonať vyšetrením cez pošvu – transvaginálne, alebo od 8 týždňa aj cez brušnú stenu. Zisťuje uloženie plodu vnútri maternice t. j. vylúčime mimomaternicovú graviditu, potvrdzuje prítomnosť akcie srdca plodu, ktorú môžeme zaregistrovať od 6 týždňa gravidity a správny vývoj plodového vajca. Zmeranie dĺžky plodu – vzdialenosti od temena po kostrč poskytuje cennú informáciu o dĺžke tehotnosti, ktorú porovnávame v dĺžkou tehotnosti určenej podľa poslednej menštruácie, prípadne pri odchylkách predpokladaný termín pôrodu korigujeme podľa ultrazvukového vyšetrenia. V individuálnych prípadoch sa ultrazvukom hodnotí hrúbka záhlavia u plodu, prítomnosť nosných kostičiek, morfológia a pohybová aktivita plodu. Po 12 týždni má embryo dľžku 9 cm, hlava tvorí asi polovicu dĺžky tela, končatiny vrátane prstov sú vytvorené, pohlavie je diferencované.

Veľké množstvo výskumov a štúdii nedokázalo škodlivý vplyv ultrazvukového vyšetrenia na plod a tehotnú ženu. Odporúča sa zdržanlivosť pri vyšetreniach farebnou doplerovskou technikou v prvom trimestri, vzhľadom na jej vyšší energetický výdaj.
U vybraných rizikových skupín žien sa vyšetrenia rozširujú o ďalšie špecializované vyšetrenia a podľa výsledkov diferencujeme tehotenstvo na rizikové a patologické.

Nutkanie na vracanie sa vyskytuje až u 60 percent gravidných žien. Hlavným príznakom je pocit nevoľnosti a vracania ráno nalačno. Sú spôsobené nedostatočným prispôsobením materského organizmu na rozvíjajúcu sa graviditu, hormonálnymi zmenami a zaťažením metabolizmu matky. Nemalý podiel sa pripisuje aj psychickým vplyvom. Okolo 4 mesiaca tehotnosti tieto symptómy samy pominú. Zmierniť ich výskyt môžeme správnou životosprávou, prísunom dostatku tekutín, vitamínov, jedlo ľahko stráviteľné rozdeliť do viacerých , menších denných dávok.

Vyšetrenie tehotnej v prenatálnej poradni do 36 týždňa tehotenstva sa vykonáva raz za 4 týždne s pravidelným vyšetrením tlaku krvi, chemickým vyšetrením moču, sledovaním hmotnostného prírastku a výskytu opuchov na dolných končatinách, potvrdenie vitality plodu – počúvaním oziev srdca plodu.. Od 36 týždňa tehotenstva je gravidná žena sledovaná intenzívnejšie – raz týždenne. Najvhodnejšie je, ak počas celej tehotnosti vyšetruje budúcu mamičku ten istý lekár, k posúdeniu pôrodníckeho nálezu a vytvoreniu vzťahu založenom na dôvere.

Ultrazvukové vyšetrenie sa vykonáva 3x za tehotnosť – najlepšie v 10, 20 a 30 týždni tehotnosti. V 36 týždni sa vykonávajú prietoky – funkčné vyšetrenie zisťujúce funkciu placenty.

 

V druhom trimestri treba sledovať začiatok prvých pohybov plodu. Žena prvý krát tehotná začína prvé pohyby plodu pociťovať koncom 20 týždňa tehotenstva, viacrodička vníma pohyby plodu od 18 týždňa gravidity. Pre výpočet predpokladaného dátumu pôrodu majú prvé pohyby plodu pomocný význam. Po zaregistrovaní pohybov plodu si tehotná začína naplno uvedomovať prítomnosť tehotenstva a prehlbuje sa citová väzba medzi matkou a plodom. Pohybovú aktivitu plodu budúca mamička sleduje až do pôrodu. Môže zaznamenať zníženú pohybovú aktivitu plodu v období spánku plodu alebo aj zvýšené pohyby v období bdelosti.

Začiatkom 16 týždňa tehotenstva sa vykonáva biochemický vyhľadávaci test Downovho syndrómu a razštepov neurálnej trubice. Je označovaný ako tripl test a vykonáva sa odber krvi na sérový alfa-fetoprotein, sérový choriový gonadotropin a estradiol. Tripl test je hodnotený počítačovým programom. Výsledok vyšetrenia krvi s prihliadnutím k týždňu tehotenstva, hmotnosti a veku gravidnej ženy, genetik hodnotí pomer rizika pre daný prípad. Pokles hodnôt séroveho alfa proteinu môže predurčovať chromozomálnu poruchu pre plod – ochorenia Downovho syndromu, naopak vzostup hodnoty môže upozorniť na možný rážštep chrbtice. Odchylky od hraničnej hodnoty sú po konzultácii s lekárom genetiky dôvodom k amniocentéze – odberu plodovej vody, a vyšetreniu karyotypu plodu z buniek nachádzajúcich sa v plodovej vode.

Najviac falošne pozitívnych výsledkov, býva nepresne stanoveným vekom plodu a diagnostike vrodených vývojových chýb napomáha podrobné ultrazvukové vyšetrenie morfológie plodu.

 

II. trimester

Druhý trimester tehotenstva sa počíta od ukončeného 12 týždňa tehotenstva do začiatku 28 týždňa tehotenstva.

V tomto období tehotná navštevuje prenatálnu poradňu raz za 4 týždne. Pri každej návšteve u ženského lekára sa vyšetruje tlak krvi, moč chemicky na prítomnosť bielkoviny, hnisu, krvi a cukru v moči k záchytu infekcii močových ciest, tehotenskej cukrovky a preeklampsie. Ďalej sa sleduje prírastok tehotnej na hmotnosti a stav dolných končatín – výskyt opuchov a prítomnosť krčových žíl. Tie sa môžu vyskytovať na predkoleniach alebo stehnách ba aj na vonkajšom genitále. So stúpajúcim týždňom tehotenstva sa môžu zvýrazňovať, tlakom zväčšenej tehotnej maternice s plodom na cievy pri chrbtici matky ako aj vplyvom hormonálnych zmien v tele gravidnej. Od tretieho mesiaca tehotná priberá na hmotnosti 1 až 1,6 kg mesačne. Celkový prírastok hmotnosti v gravidite je optimálny 10 až 14 kg .

Rast plodu sledujeme meraním vzdialenosti horného okraja maternice od lonovej kosti v centimetroch. Toto meranie - gravidogram má byť súčasťou preukazu pre tehotné, pri rýchlejšom raste maternice môže poukazovať na väčší plod, zmnoženie plodovej vody či viacplodovú tehotnosť, naopak zaostávanie v raste maternice poukazuje na menší plod, zmenšenie množstva plodovej vody alebo zníženú funkciu placenty a zhoršenie výživy plodu.

V 16 týždni tehotenstva sa odobará krv na triple test, vyhľadávanie chromozomálnych aberácii plodu – pozostáva z vyšetrenia sAFP (alfafetoproteín), beta hCG –( choriový gonadotropín) a E3 (estriol). Je to test na vyhľadávanie Downovho syndrómu, rázštepou neurálnej trubice a defektou prednej brušnej steny. Podľa výsledkov triple testu sa doporučuje genetická konzultácia, kde genetik podľa vypočítaného možného rizika výskytu anomálii u plodu odporúča budúcej mamičke amniocentézu t.j. odber plodovej vody, ktorá sa najčastejšie realizuje v 18 týždni tehotenstva a slúži na genetické vyšetrenie plodu.

Sledujeme začiatok prvých pohybov plodu, prvorodička vníma pohyby plodu koncom 20 týždňa tehotenstva, viacrodička cca o 2 týždňe skôr t.j v 18 týždni gravidity. Pre výpočet predpokladaného termínu pôrodu majú prvé pohyby plodu pomocný význam. Ženský lekár sa cielene pýta na prítomnosť pohybov plodu, ktoré nás informujú o vitalite budúceho dieťatka.
Výrazne nízky tlak krvi, ako aj vysoký krvný tlak u tehotnej, nie je vhodný, pretože môže spôsobiť nedostatočné krvné zásobenie placenty, a ohroziť vývoj plodu.

Na koži brucha, prsiach a bedrách sa môžu zjaviť strie gravidárum, ktoré spôsobujú hormonálne vplyvy a naťahovanie kože. Ich tvorbe možno čiastočne zabrániť pravidelnou masážou.

K ďalším zmenám na tele tehotnej patria tehotenské pigmentácie – škvrny, ktoré vznikajú na tvári, v strednej čiare pod pupkom, objavuje sa tmavé zafarbenie prsníkových dvorcov, bradaviek. Pigment sa vo väčšom množstve ukladá aj v oblasti vonkajšieho genitálnu, konečníka a v pooperačných jazvách. U tmavovlások je ukladanie pigmentu výraznejšie ako u svetlovlások. Užívanie vitamínu C znižuje tvorbu pigmentových škvŕn.

Medzi l8 a l9 týždňom tehotenstva sa vykonáva podrobné ultrazvukové vyšetrenie so zameraním na posúdenie morfológie plodu, kde pôrodník hodnotí veľkosť a proporcionalitu plodu meraním obvodu hlavičky a bruška a dĺžky stehnovej kosti. Ďalej hodnotí jednotlivé systémy plodu – CNS, srdce, pľúca, tráviaci trakt, obličky a uropoetický trakt, skelet atď. a vyhľadáva výskyt vrodených vývojových chýb plodu. Dôležitou súčasťou ultrazvukového vyšetrenia je aj hodnotenie množstva plodovej vody a polohu a charakter placenty, ktorá je najčastejšou príčinou krvácania tehotných v II. trimestri tehotenstva, pri nízko nasadajúcej placente. Taktiež sa ultrazvukom meria dĺžka krčku maternice, pri tehotných s hroziacim potratom alebo hroziacim predčasným pôrodom. Ak je materničné hrdlo menejcenné t.j. výrazne skrátené, alebo pootvorené, vykonáva sa jeho zošitie takzvaná serkláž, ale len do dokončeného 26 týždňa gravidity.

Pri každej návšteve tehotnej v poradni kontrolujeme prítomnosť akcie srdca plodu ultrazvukom, alebo počúvame ozvy plodu v minulosti stetoskopom, v súčasnej dobe je ďaleko presnejší vreckový ultrazvukový detektor oziev plodu. Normálna frekvencia oziev plodu sa pohybuje medzi 110 až 150 tepov za minútu.

V rozmedzí 24 až 28 týždňa sa realizuje oGTT – orálny glukózový tolerančný test, ktorý spočíva v stanovení hodnoty glykémie 2 hodiny po požití (vypití sladkej vody) nalačno 75 gr glukózy. Slúži na vyhľadávanie skrytej tehotenskej cukrovky u matky, ktorá by, ak by nebola rozpoznaná, mohla nepriaznivo ovplyvniť vývoj plodu a rozvoj diabetickej fetopátie.
U mamičiek s krvnou skupinou Rh negatívna sa aj v II. trimestri teda v 28 týždni tehotenstva stanovuje prítomnosť anti Rh protilátok v krvi matky.

Každé vyšetrenie tehotnej je spojené aj s palpačným, vaginálnym vyšetrením, kde pôrodník hodností stav pôrodných ciest, dĺžku, konzistenciu a prestupnosť krčku maternice, polohu plodu, prítomnosť tvrdnutia maternice, pátra po infekcii pošvy vyšetrením pH pošvového prostredia vylúči odtok plodovej vody a zistené skutočnosti sleduje, lieči a zaznamená do preukazu pre tehotné, zapisuje aj ostatné vyšetrenia a ordinácie.

 

III. trimester

V poslednom trimestri tehotenstva navštevuje poradňu pre tehotné budúca mamička každé 3 týždne a posledný mesiac chodí tehotná žena ku gynekológovi raz týždenne. Po predpokladanom termíne pôrodu rodičku vyšetrujeme 2x týždenne. Samozrejme, lekár môže počet návštev stanoviť individuálne podľa stavu tehotnej.

Pravidelne sa sleduje tlak krvi, tepová frekvencia, teplota, vyšetruje sa moč na prítomnosť bielkovín, cukru, krvi a hnisu, pozoruje sa výskyt opuchov na dolných končatinách. Zaznamenáva sa hmotnostný prírastok, veľkosť maternice a cielene sa pýta na prítomnosť pohybov plodu a výskyt tvrdnutia bruška. Ženský lekár počúva prítomnosť, pravidelnosť a frekvenciu oziev plodu.
Obligátne sa stanovuje vaginálnym vyšetrením nález na pôrodných cestách, cervix –skóre t.j. dĺžka, konzistencia, uloženie a otvorenosť krčku maternice, celistvosť plodových obalov a stav naliehajúcej časti plodu k pôrodným cestám. Vyšetrením sa určuje biologická pripravenosť organizmu tehotnej ženy k pôrodu ( tzv. zrelý alebo nezrelý nález na materničnom hrdle) a stanovuje prognózu vlastného pôrodu, či sú splnené podmienky k spontánnemu pôrodu.

V 30 týždni sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie zamerané na určenie polohy a veľkosti plodu a jej porovnanie s gestačným týždňom, uloženie placenty a množstvo plodovej vody. Po tomto týždni tehotenstva, ak je plod uložený hlavičkou, táto poloha vo väčšine prípadov ostáva zachovaná až do pôrodu, taktiež poloha placenty po 30 týždni tehotenstva už nemení polohu. U plodu určujeme polohu hlavičky, postavenie chrbátika plodu a mieru vstupu veľkej časti plodu (hlavičky alebo zadočka) do malej pánvy.

U žien s Rh negatívnou krvnou skupinou sa vykonáva kontrolný odber krvi na prítomnosť anti-Rh protilátok.
Stanovuje sa vyšetrenie krvného obrazu – pretože v závere tehotenstva sa u 30 až 70 % žien vyskytuje tehotenská chudokrvnosť z nedostatku železa. Bez liečby môže byť plod ohrozený zaostávaním v raste - hypotrofiou a hroziacim predčasným pôrodom, po pôrode anémia znížuje odolnosť ženy k infekciám. Lekár ordinuje tabletky s obsahom železa a odporúča sa strava bohatá na železo a vitamíny.

V 36 týždni tehotenstva sa vykonáva ultrazvuková flowmetria – prietoky, ktoré posudzujú funkciu fetoplacentárnej jednotky, hodnotením prietoku krvi v pupočníkových cievach. Môže poukázať na zníženú funkciu placenty, ktorá sa môže podieľať na zaostávaní rastu plodu.

Vyhľadávanie streptokokovej infekcie, ktoré spôsobujú včasné novorodenecké infekcie sa vykonáva u všetkých tehotných. Odber vzorky je optimálne vykonať medzi 35. až 38. týždňom tehotenstva, kultivačným vyšetrením - sterom z bočnej steny pošvy. Tehotná musí byť oboznámená s výsledkom kultivačného vyšetrenia. V prípade pozitivity vyšetrenia na Streptokoky skupiny B je nutnosťou preventívna antibiotická liečby pred pôrodom.

Približne 2 týždne pred pôrodom, môže tehotná vnímať intenzívnejšie tvrdnutie maternice, tzv. predzvestné sťahy alebo prví poslíčkovia, ktoré sa vyznačujú nepravidelným, tvrdnutím podbrušia, rôznej intenzity s rôzne dlhými prestávkami, ktoré prispievajú k dozrievaniu pôrodných ciest – skracovaniu, mäknutiu krčka maternice a otváraniu pôrodných ciest. Sú odlišné od kontrakcii – pôrodných sťahov, ktorými začína pôrod a vyznačujúcimi sa pravidelnosťou, postupne zvyšujúcou sa intenzitou a skracovaním doby trvania medzi kontrakciami. Rodička môže ku koncu gravidity pozorovať odchod hlienovej zátky, vplyvom tvrdnutia maternice.

Samotný pôrod je dej, ktorým sa končí tehotnosť a narodí sa dieťa. Tehotnosť sa končí pôrodom zvyčajne v 39. až 40. týždni tehotenstva. Donosená tehotnosť je po ukončenom 38. týždni gravidity. U zdravej, normálne vyvinutej ženy je pôrod prirodzený proces a preto väčšina žien je schopná porodiť živé a zdravé dieťa bez ohrozenia vlastného zdravia.
Predčasný pôrod je narodenie dieťaťa pred ukončením 37. týždňa gravidity, alebo narodenie dieťaťa s hmotnosťou menšou ako 2500 gramov. Naopak predĺžená tehotnosť je vtedy, keď gravidita trvá viac ako l4 dní po pravdepodobnom termíne pôrodu a plod nie je ohrozený. V 42 týždni gravidity sa vykonávajú kroky vedúce k vyvolaniu pôrodu a tehotná sa hospitalizuje. Pravidelne sa sleduje akcia srdca plodu kardiotokografom.

Súbežne s vyšetreniami v prenatálnej ambulancii prebiehajú pre tehotné ženy kurzy psychosomatickej prípravy, v ktorej sú rodičky zoznámené s problematikou tehotenstva, priebehom pôrodu, zásadami výživy a životosprávy. Majú možnosť absolvovať kurzy fyzickej prípravy k pôrodu – tehotenskú gymnastiku a dychové cvičenia. Hlavný význam je zbavenie sa strachu z nepoznaného – obáv z pôrodu, a zároveň zvýšenie celkovej fyzickej a psychickej kondície budúcej mamičky. Po absolvovaní prípravy ženy lepšie spolupracujú pri pôrode a zároveň sa podstatne zníži prah vnímavosti pôrodných bolesti. Kurzov sa môžu zúčastniť aj nastávajúci otcovia, ktorý chcú byť prítomný pri pôrode svojej ženy. Tento spoločenský trend je možný vo väčšine pôrodníc, a záleží na prianí partnerov.

 

Pôrod

Pôrodom v termíne nazývame každé ukončenia tehotenstva od 38. do 42. týždňa tehotenstva a narodenie donoseného dieťaťa s pôrodnou hmotnosťou nad 2500 gramov. Pôrod do konca 37. týždňa tehotenstva nazývame predčasný pôrod s narodením nezrelého plodu, naopak oneskorený pôrod sa vyznačuje narodením prenášaného novorodenca po ukončenom 42. týždni gravidity.

V prevažnej väčšine prebieha pôrod hlavičkou, kde vedúcou časťou pri pôrode je hlavička plodu, asi v 3% prípadov je plod uložený zadočkom alebo nožičkami a vtedy hovoríme o pôrode koncom panvovým. Sú prípady, kedy je plod uložený priečne, alebo šikmo a vtedy je nutné pristúpiť k ukončeniu tehotenstva cisárskym rezom.

Koncom tehotenstva, je zahájený zložitý proces biologickej prípravy tehotnej a plodu k pôrodu. V priebehu tohto obdobia klesá maternica, hlavička plodu vstupuje do panvových kostí a znižuje sa tlak maternice na žalúdok a bránicu, čím sa tehotnej ľahšie dýcha. Maternica sa stáva dráždivejšia s výskytom nepravidelných tvrdnutí v podbruší a zvyšovaním ich intenzity s približovaním sa k termínu pôrodu. Pokiaľ sa pootvorí vnútorná branka, často odchádza z materničného hrdla hlienová zátka, ktorú niekedy rodičky mylne považuje za odtok plodovej vody.

 

Vlastný pôrod pozostáva z troch dôb – otváracej, vypudzovacej, pôrod placenty a plodových obalov.


I. doba pôrodná

  • je zahájená pravidelnými sťahmi maternice – kontrakciami, ktoré vedú k rozvíjaniu dolného segmentu maternice, skracovaniu krčka a odváraniu branky. Kontrakcie začínajú v 10-15 minútových intervaloch a postupne sa prestávky medzi kontrakciami skracujú, až na každé 2 minúty tesne pred pôrodom a zosilňuje sa ich intenzita. V 10-15% prípadov pôrod začína samovoľným odtokom plodovej vody, ktorý ak bezprostredne nie je nasledovaný do 1 hodiny kontrakciami, hovoríme o predčasnom odtoku plodovej vody. Prvá doba pôrodná končí úplným otvorením pôrodných ciest – hovorí sa že branka je „ zašlá" a umožňuje porodenie plodu. Priemer otvárajúcej sa branky hodnotíme v centimetroch, branka je otvorená pri 8 až 9 centimetroch. Na otváraní pôrodných ciest má vplyv aj zachovalý vak blán, ktorý sa spravidla roztrhne pri úplnom otvorení bránky – plodová voda odteká načas. Dĺžka prvej doby pôrodnej závisí od veku rodička ako aj od počtu pôrodov. U prvorodičky trvá optimálne 6-12 hodín a u viacrodičky 3-6 hodín. Pri lekárskom vedení pôrodu na urýchlenie pôrodu vykonávame prepichnutie vaku blán, u prvorodičky pri báanke otvorenej na 4-5 cm, u viacrodičiek na 3-4 cm. Pri začiatku pôrodu žena absolvuje predpôrodnú prípravu, podľa želania holenie vonkajšieho genitálnu a klyzmu – črevný výplach. Po každej kontrakcii sa sledujú ozvy plodu alebo sa trvalo monitoruje akcia srdca plodu a intenzita kontrakcii, čím sa včas zachytí spomalenie činnosti srdiečka plodu, napríklad pri stlačení, alebo dotiahnutí pupočníka. Pôrodník kontroluje pôrodný nález vaginálnym vyšetrením v 2-3 hodinových intervaloch, zaznamenáva odtok plodovej vody, jej vzhľad. Zelená plodová voda, alebo prímes krvi môže znamenať ohrozenie plodu. Lekár je povinný tlmiť pôrodné bolesti analgetikami alebo podaním epidurálnej analgézy. Na zmäkčenie pôrodných ciest a rýchlejšie otváranie sa podávajú spazmolytiká. Slabú pôrodnú činnosť možno zosilniť infúziou. Treba dbať na pravidelné vyprázdnenie močového mechúra, prísun dostatok energeticky hodnotných tekutín a ľaho stráviteľnej, prevažne tekutej stravy. Niekedy rodička lepšie toleruje pôrodné bolesti pod sprchou, vo vani, na fit lopte, v drepe alebo v ľahu na boku.

 

II. Doba pôrodná

  • po zániku bránky dochádza k vypudeniu – porodeniu plodu. Kontrakcie sú častejšie a výraznejšie, hlavička sa vtláča do hlbších panvových rovín a vykonáva pôrodný mechanizmus. Rodička pociťuje tlaky na konečník, tlačí ako na stolicu počas kontrakcie pri výdatnom nádychu aj za použitia brušného svalstva. Hlavička postupuje k pošvovému východu, napína hrádzu a postupne vystupuje z pošvového vchodu. Ak hrozí roztrhnutie hrádze a poranenie konečníka, pôrodník vykonáva po miestnom znecitlivení nástrih hrádze. Po porodení hlavičky sa rodia pliecka, telíčko a končatiny. Z pošvy vyteká zadná plodová voda. Lekár vykonáva podväz pupočníka, poprípade nechá manžela prestrihnúť pupočnú šnúru a uloží dieťatko na bruško štastnej mamičky. V priemere II. doba pôrodná trvá u prvorodičky od 30 do 50 minút, u viacrodičky od 15 do 30 minút.

 

III. Doba pôrodná 

  • po porodení dieťaťa sa začína tzv placentárna doba. V tejto dobe sa odlúči a vypudí placenta, trvá obyčajne od 3 do 5 minút. Placenta je vypudená z dutiny maternice, a tlakom na pošvové steny vyvolá napnutie brušnej steny a rodička, buď sama, alebo za pomoci pôrodníka porodí placentu. Lekár prezrie celistvosť placenty a plodových obalov, vykoná kontrolu pôrodného poranenia s jeho ošetrením. Tým sa končí III. pôrodná doba a začína včasné popôrodné obdobie, ktoré trvá 2 hodiny a počas ktorého je žena sledovaná na pôrodnej sále. Ostáva spolu s narodeným bábätkom a manželom, dôležité je včasné priloženie novorodenca k prsníku matky. Strata krvi pri pôrode predstavuje cca 200 -300 ml. Na zmiernenie krvácania v III. dobe pôrodnej sa podáva po porrodení pliecok rodiacej žene injekcia na stiahnutie maternice. Pre rodičku sa začína obdobie šestonedelia.

 

Šestonedelie

Šestonedelie sa začína skončením pôrodu a trvá 6 až 8 týždňov, kedy miznú tehotenské zmeny a organizmus ženy sa vracia do stavu ako pred otehotnením. Premeny prebiehajú nielen na rodidlách ženy, ale aj v celom organizme. Rozdeľujeme ho na včasné šestonedelie, ktoré zahrňuje prvých 7 dní po pôrode a na oneskorené šestonedelie, ktoré končí 42 dňom po pôrode. V tomto období rovnako ustupujú aj niektoré chorobné tehotenské zmeny, ako tehotenská cukrovka, vysoký krvný tlak v gravidite a tiež ochorenia pečene v tehotnosti.

Najväčšie zmeny v šestonedelí prebiehajú na maternici, ktorá sa v prvých 10 dňoch sťahuje rýchlo a neskôr pomalšie. Na konci šestonedelia je maternica len o niečo väčšia ako pred tehotenstvom. V dutine maternice prebiehajú hojivé procesy, ktoré sú sprevádzané vylučovaním lochii – očistiek, ktoré sú v prvých dňoch červené, postupne sa menia na nahnedlé až ku koncu šestonedelia majú žltú až belavú farbu. Sťahovanie maternice je sprevádzané bolestivými kontrakciami, ktoré sa stupňujú pri kojení vyplavením hormónov a zvlášť citlivo sú vnímané viacrodičkami prvé dni po pôrode. Intenzita involučných bolesti klesá po 24 hodiách a zmiernime ju podaním spazmoanalgetík. Rýchlosť sťahovania maternice môže byť spomalená u viacrodičiek, po pôrode dvojčiat, veľkého plodu alebo po predĺženom pôrode.

Zmenám po vaginálnom pôrode podlieha aj pošva, ktorá sa vracia do pôvodného stavu za 3 týždne, ale ostáva menej pružná, sliznicové riasy sa vyhladzujú, pošvové steny poklesnú, pošvový vchod je pootvorený. Okraje panenskrj blany sa po prvom pôrode porušia a vytvárajú zubkovitý okraj.
Vracia sa elasticita brušnej steny, brušné svaly sa približujú a drobné trhlinky kože – tehotenské pajazvičky sa menia na strieborno šedé – perleťovo biele prúžky, vymyzne pigmentácia vnútorného genitálnu. Pôvodnú pevnosť a pružnosť, ako pred pôrodom brušná stena nedosiahne takmer nikdy.
Drobné pošvové poranenia, správne ošetrené sa po pôrode rýchlo hoja a ostáva len tenká jazvyčka.
Prvé dni po pôrode sa vylučuje značné množstvo môžu, čo je sprevádzané vymiznutím opuchov okolo členkov na nohách a tvári. Úprava krčových žíl na dolných končatinách je len čiastočná, často ostávajú drobné cievky na lýtkach a okolo členkov.

Prsníkové žľazy sa na svoju funkciu pripravujú už počas tehotnosti. Zväčšujú sa a sú žľaznaté a ku koncu tehotnosti vytvárajú sekrét podobný mlieku, ktorý sa nazýva mledzivo. V prvých dňoch po pôrode pokračuje ešte sekrécia mledziva a na 3-4 deň sa postupne mení na materské mlieko. Mledzivo je výživnejšie, ľahšie stráviteľné. V materskom mlieku sa nachádzajú mnohé protilátky, chrániace novorodenca pred črevnými infekciami. Materské mlieko je najdokonalejšou stravou pre novorodenca, má optimálnu teplotu. Na rozvoj laktácie vplývajú hormonálne zmeny po pôrode a pozitívne sa uplatňuje pravidelné prikladanie dieťaťa k prsníkom s dráždenie bradavky vplyvom sania dieťaťa pri kojení s dokonalým vyprázdnením prsníkov. Aj keď sú prvé pridájania málo výdatné, pre ďalšie kojenie sú veľmi dôležité. Preferuje sa pridájanie čo najskôr po pôrode a ďalej podľa potreby novorodenca. Kojenie nemá trvať dlhšie ako 10-15 minút, aby nedochádzalo k vzniku raniek na bradavke a rozmáčaniu bradaviek. Pri kojení musí mamička dodržiavať zásady hygieny, pred každým kojením si má umyť ruky, bradavky a dvorce opláchnuť teplou vodou.

Dlhodobé užívanie alkoholu a nikotínu znižuje tvorbu mlieka a nepriaznivo vplýva na novorodenca oneskoreným dozrievaním nervového systému.
Rodička po pôrode pociťuje úľavu a radosť nad narodením dieťatka, únava je vystriedaná niekoľkohodinovým spánkom. Doprajeme matke kľud a bábätko uložíme na noc na novorodenecké oddelenie. Odporúča sa skoré vstávanie z postele 2-3 hodiny po spontánnom pôrode, ako prevencia trombóz a pľúcnych embólii. Po ťažkých, vyčerpávajúcich pôrodoch sa v šestonedelí často vyskytujú stavy vyčerpania a depresie, plačlivé chviľky.

U ženy po pôrode lekár sleduje 2x denne telesnú teplotu, pulz, kontroluje sťahovanie maternice a intenzitu krvácania. Venuje pozornosť hojeniu popôrodných poranení alebo operačnej rany po cisárskom reze, pravidelné vyprázdňovanie močového mechúra a prítomnosť stolice. Niektoré šestonedielky sa nemôžu vymočiť aj pre psychické zábrany, zo strachu pred bolesťou po pôrodných poraneniach vonkajšieho genitálnu.

Využíva sa systém „rooming in", kde matka aj novorodenec sú umiestnené v jednej izbe, aby bol umožnený bezprostredný kontakt medzi matkou a dieťaťom ihneď po pôrode. Matka získava skúsenosti s kojením, kúpaním a kojením dieťaťa. Niektoré matky vyžadujú „rooming in", hlavne prvorodičky, naopak niektoré ženy po ťažkom pôrode a vyčerpané mamičky požadujú uloženie dieťaťa na novorodenecké oddelenie, alebo len v nočných hodinách.

Do domácej starostlivosti je šestonedielka prepustená po spontánnom pôrode na 3.-4. deň a po cisárskom reze na 5.-6. deň. Doba pobytu v pôrodníci sa postupne skracuje.

 

Novorodenec

Druhý až tretí deň po pôrode sa môže u novorodenca prejaviť žlté sfarbenie kože a slizníc, tzv tehotenská žltačka. Pri rozpade novorodeneckých červených krviniek, ktoré majú kratšiu životnosť vzniká farbivo, ktoré pečeň novorodenca nie je schopná dostatočne odbúrať. Pri prekročení určitých hodnôt bilirubínu v krvi dieťaťa, fyziologická žltačka prechádza do chorobnej novorodeneckej žltažky, ktorú je nutné liečiť.

Pôrodnícke operácie

Najčastejším pôrodníckym operačným výkonom je nastrihnutie hrádze, ktorý sa vykonáva na konci II. doby pôrodnej a slúži k rozšíreniu mäkkých pôrodných ciest. Používa sa pri prerezávaní hlavičky, predovšetkým u prvorodičiek, kedy hrádza bráni ďalšiemu postupu hlavičky a hrozí roztrhnutie pošvového vchodu. Ďalšie dôvody vykonania nastrihnutia hrádze sú veľký plod, pôrod plodu v polohe zadočkom, malý a nezrelý plod, ako prevencia jeho poranenia. Nie je pravidlom vykonávať epiziotómiu u prvorodičky, len v prípade nutnosti. Ošetrenie nástrihu hrádze sa vykonáva po miestnom znecitlivení vstrebateľnými vláknami. Z komplikácii sa môžu vyskytnúť zápal rany, ktorý môže vyústiť až do rozpadu epiziotómie, ktorý sa lieči podaním antibiotík a miestnym ošetrovaním rany. Opätovné zošitie rany sa vykonáva po dôkladnom vyčistení a preliečení rany.

Z ďalších pôrodníckych operácii sú to použitie pôrodníckych kliešti a pôrodníckeho zvonu. Princípom kliešti je uchopiť hlavičku plodu v správnej polohe a pomocou ťahu a rotácie ju vybaviť z pôrodných ciest, pričom kliešte vytvárajú ochrannú klietku hlavičky. Princípom pôrodníckeho zvonu je vytvorenie umelého pôrodného nádoru na mäkkých tkanivách hlavičky plodu podtlakom a ťahom za hlavičku prostredníctvom prisatej peloty porodenie plodu.

Používajú sa na vybratie hlavičky plodu z pánvoveho východu alebo vyšších pánvových rovín. V súčasnom modernom pôrodníctve frekvencia tejto operácie s pohybuje v rozmedzí 1-3% a sú najčastejšími vaginálnymi výkonmi, ktorými ukončujeme pôrod po cisárskom reze. Dôvody použitia pôrodníckych kliešti, alebo pôrodníckeho zvonu sú jednak zo strany matky, jednak zo strany plodu.

V záujme matky sú to slabé kontrakcie, v dôsledku vyčerpania a únavy rodičky, alebo neschopnosti použitia brušného tlaku k vytlačeniu plodu. Naopak tieto operačné výkony sa používajú pri niektorých ochoreniach rodičky, napr. chorobách srdca, neurologických ochoreniach alebo cievnych výduťach, kedy žena nesmie pri pôrode použiť brušný lis. Používajú sa aj pri akútnych stavoch ohrozujúcich život matky, alebo nepostupujúci pôrod v II. pôrodnej dobe.

Pôrod ukončujeme pôrodníckymi kliešťami alebo pôrodníckym zvonom aj v záujme plodu, ak je ohrozený nedostatočným okysličovaním.

Sú aj určité pravidlá, kedy tieto pôrodnícke operácie nemožno použiť, napríklad veľký plod a nepomer medzi veľkosťou plodu a šírkou panvy, zúžená panva rodičky, prekážky v pôrodných cestách.. V týchto prípadoch pôrod ukončujeme cisárskym rezom.

Môžu sa vyskytnúť aj komplikácie pri pôrode pomocou kliešti alebo zvonu, napríklad zošmyknutie kliešti, poranenie pôrodných ciest a traumatizmus novorodenca v zmysle odrenín kože až niekedy fraktúru lebečných kostí či prechodnú obrnu tvárového nervu.

Zvonový pôrod teda vákuumextraktor nie je vhodný pri akútnom nedokysličovaní plodu, pretože podtlak sa prenáša do lebkovej dutiny a tým sa zhoršuje krvná cirkulácia a zhorší sa dodávka kyslíka mozgu plodu.

Výhodou zvonového pôrodu je, že sa pri nej neporania mäkké pôrodné cesty a v súčasnosti sa používajú mäkké, silikónové zvony ktoré sú šetrnejšie k hlavičke plodu.

Technika pôrodu pomocou vakuumextraktora je ľahšie zvládnuteľnejšia pôrodníkom ako technika pôrodu pomocou pôrodníckych kliešti.

 

Cisársky rez – sectio caesarea – S.C.- je najčastejšou operáciou, ktorou sa ukončuje tehotenstvo v III. trimestri a pôrod. Spočíva vo vyňatí plodu z maternice matky brušnou cestou. V minulosti bola táto operácia zaťažená veľkou chorobnosťou a úmrtnosťou rodičky, no zlepšením operačnej techniky, možnosťou použitia antibiotík, zriadením pooperačných izieb a ďalším pokrokom lekárskej vedy sa komplikácie po cisárskom reze podstatne znížili.
V súčasnosti počet cisárskych rezov neustále stúpa, a pohybuje sa na úrovni 18-20%.

Podľa povahy dôvody na cisársky rez sa delia na na dva druhy:

  • plánovaný cisársky rez – kedy už počas tehotenstva je rozhodnuté o ukončení tehotenstva cisárskym rezom, napríklad pri niektorých ochoreniach matky
  • neplánovaný cisársky rez – kedy dôvody na cisársky rez sa vyvinuly akútne počas tehotenstva alebo pôrodu a mohlo by dôjsť k ohrození zdravia alebo života matky alebo plodu.

Dôvodov na vykonanie cisárskeho rezu je celá rada. Niektoré sa týkajú pôrodných ciest, iné zohľadňujú celkový stav rodičky a plodu. Veľká časť indikácii je však spoločná.

Najčastejšie dôvody na vykonanie sectio caesarea sú nepomer medzi veľkosťou plodu a šírkou panvy rodičky, vcestné prekážky pre vaginálne ukončenie pôrodu, stavy po operaciach maternice i keď predchádzajúci cisársky rez nie je vždy dôvod na opakovaný cisársky rez, nízko uložená placenta alebo jej predčasné odlučovanie, niektoré celkové ochorenia ženy, nepravidelné uloženia plodu, poloha plodu koncom panvovým v závislosti od predpokladanej hmotnosti plodu, prepadnutie pupočníka, akútna, alebo chronická tieseň plodu so zaostávaním rastu plodu, genitálny herpes, alebo AIDS. Viacpočetné tehotenstva sú častou indikáciou k vykonaniu S.C.

Sú rizikové tehotenstvá u ktorých je združená indikácia k vykonaniu cisárskeho rezu, napr. predčasný pôrod, vyšší vek rodičky, liečená sterilita atď.
Osobitou kategóriou je vykonanie cisárskeho rezu na mŕtvej alebo umierajúcej žene, napr. po úraze, kedy plod môže v maternici prežiť až 20 minút a rýchlo vykonaným cisárskym rezom ho možno zachrániť.

Sú rôzne techniky vykonania cisárskeho rezu, s predoperačnou prípravou, prevenciou tromboembolickej choroby a antibiotickou ochrannou liečbou a tiež pooperačnou starostlivosťou.
Cisársky rez sa vykonáva v celkovej anestézii pri nutnosti rýchleho ukončenia gravidity, alebo v spinálnej anestézii, ktorá sa používa častejšie a je šetrnejšia k rodičke i plodu.

Názor a súhlas tehotnej ženy sú k vykonaniu cisárskeho rezu dôležité, ale samé prianie rodičky, alebo jej rodiny však nie dôvodom k vykonaniu tejto operácie. V súčasnosti neexistuje právna norma, ktorá by umožňovala vykonanie cisárskeho rezu na prianie rodičky.

MUDr. Jankovský Tibor
odborný ženský lekár

Telefón: recepcia 0948368468,  MUDr. Jankovský Tibor 0905743225
E-mail.: tibor.jankovsky@gyneka.sk